Приложение № 1
Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 19»
Грошевой Ольге Вячеславовне
от _____________________________________________________
_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))
Проживающего________________________________________

____________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
____________________________________________________________
____________________________________________________________

(паспортные данные)
___________________________________________________________________

(СНИЛС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за детьми, за ребенка
,
(фамилия, имя, отчество, возраст ребенка, СНИЛС ребенка)
зарегистрированного по адресу
,
(полный адрес)
проживающего по адресу
,

__________________________________________________________________________
(полный адрес)
контактный телефон
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации

,
.

(указать наименование кредитной организации и номер счета)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации
платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, обязуюсь
сообщить.
Прилагаемые документы:
1.
2.
3.
4.
5.
« »
20
г.
(подпись заявителя)
Я,
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя))
даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью предоставления
компенсации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу
(предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем объеме:
1)
фамилия, имя, отчество (при наличии);
2)
дата рождения;
3)
место рождения;
4)
СНИЛС;
5)
контактный телефон;
6)
данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа,
удостоверяющего личность;
7)
адрес места жительства (места пребывания);
8)
информация о выплаченных суммах компенсаций;

5

реквизиты банковского счета;
сведения о среднедушевом доходе семьи.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего
заявления.
" "
20 г.
9)
10)

(подпись)

6

Приложение 2.
Расписка-уведомление.
Дана гр. ______________________________________________________________________________
В том, что от него (нее) _______________ получены следующие документы и копии документов.
дата

1

Заявление о выплате компенсации

2

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
(подчеркнуть)

3

Свидетельство о рождении (на каждого ребенка)
1)
2)
3)
4)
Документ, подтверждающий полномочия законного
представителя:
1)
2)
3)
4)
Справка о среднедушевом доходе семьи для
предоставления компенсации.

4

5

Гр. ____________________________________________________________________________
Уведомлен(а), что решение о выплате или об отказе принимается в течение 10ьрабочих дней со дня
подачи документов.
______________
дата

Уполномоченный специалист ___________________________/________________________________

7

Приложение 3.
Решение об отказе (назначении) в назначении компенсации платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательную
программу дошкольного образования БМАДОУ «Детский сад № 19».
От _______________№ ________________
Гр.__________________________________________________________________________________,
проживающая (ий) по адресу ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
После рассмотрения заявления о назначении компенсации платы взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательную программу
дошкольного образования БМАДОУ «Детский сад № 19», принято решение: (нужное подчеркнуть)
о назначении
об отказе по причине___________________________________________________________________
______________
дата

Уполномоченный специалист ___________________________/________________________________

8