Инд. №

Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 19»
Грошевой О.В.
от ________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

ЗАЯВЛЕНИЕ (Инд. № _________)
Я, ______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
являясь
родителем
(законным
представителем)______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)
Свидетельство о рождении серия _______ номер ____________, дата выдачи _________ адрес места жительства (места
пребывания, места фактического проживания) ребенка:
индекс _____________________, область _______________________________________,
город _______________________, пос.__________________, лица __________________, дом ________, квартира_______
прошу зачислить ребенка в дошкольную образовательную организацию на обучение по образовательным программам
дошкольного образования.
Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии):
____________________________________________________________________________________
Выбираю язык образования, родной из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский как родной
язык ____________________________________________
(указать язык)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программ дошкольного образования и (или) в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (подчеркнуть) – есть/нет.
Желаемый вид направленности группы (отметить любым значком):
 общеразвивающая
 компенсирующая _______________________________ (указать особенность развития)
 оздоровительная _________________________ (указать направленность оздоровления)
 комбинированная _______________________________ (указать особенность развития)
Необходимый режим пребывания ребенка (отметить любым значком):
 полный день (10,5-12 часов)
 круглосуточного пребывания (24 часа)
 кратковременного пребывания (до 5 часов)
 сокращенного дня (8-10 часов)
 продленного дня (13-14 часов)
Желаемая дата приема ребенка на обучение_____________________________________________________________
Данные о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать ________________________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
_________________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)
Отец_________________________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
_____________________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)
Законный представитель: _______________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
_________________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)
_________________
_____________________________
дата
подпись заявителя
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом Образовательной организации, с
образовательными программами, документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, с распорядительным актом органа местного самоуправления городского округа о закреплении
образовательных организаций за конкретными территориями городского округа, правами и обязанностями
воспитанников и их родителей (законных представителей), в т.ч. через официальный сайт ознакомлен(а)
_________________
_____________________________
дата
подпись заявителя

Согласие родителя (законного представителя) на использование и обработку персональныхданных

Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, то
есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки
данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, а также на передачу такой
информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих
органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению сторон. В случае
неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным
заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся обработки персональных
данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152- ФЗ).

"

"

20 г.
(Подпись)

(ФИО)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г.N 152ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне
разъяснены.

"

"

20 г.
(Подпись)

(ФИО)