Заведующему БМАДОУ
«Детский сад № 19» Грошевой О.В.
_______________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

Паспорт
(серия, номер)
________________________________________________________

выдан

проживающей (щего) по адресу: _________
_____________________________________
_____________________________________
контактные телефоны родителя (законного
представителя):________________________
_____________________________________
Согласие
на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования
Я, _____________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка

являясь родителем (законным представителем) ребенка ____________________________

_________________________________________________________________
(ФИО ребенка, дата рождения)

Руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации» и на основании рекомендаций психологомедико-педагогической комиссии (ПМПК) заключене № ____________ от «___»
____________20____г., заявляю о согласии/не согласии (нужное подчеркнуть) на
обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного образования
___________________________________________________________________________
моего ребенка ______________________________________________________________
(ФИО ребенка)

Согласие может быть отозвано путем предоставления в Образовательную
организацию заявления в письменной форме в соответствии с требованиями
законодательства РФ.

«____»_

20 __ год

Подпись

/

/